היא מלווה את הרפואה בערך 6,000 שנים וכמעט כל ישראלי יעבור אותה בחייו אבל נראה שבמתארים מסוימים האינטובציה עומדת בפני נקודת שבר אמיתית. מחקרים אחרונים הוכיחו כי שיטות אחרות לשליטה על נתיב האוויר משיגות תוצאות טובות הרבה יותר וכבר החלו להישמע הקולות הקוראים להוצאת הטובוס מידיהם של צוותי השטח בעולם.
האינטובציה, מלכת ההרדמה וההחייאה, מלווה את עולם הרפואה כבר למעלה מ-5,600 שנים, עת תוארה לראשונה התערבות דומה בספרות מצרית עתיקה. תיאורים מפורטים של צנרור קנה החלו להופיע במאה ה-16 ועד המאה ה-19 זכה כבר צנרור הקנה לפופלאריות רבה עם שיעורי הישרדות שהגיעו ל-20-25%.
על אף שהיא מוכרת לכל רופא, אחות, פראמדיק וחובש, נזכיר בקצרה מהו צנרור הקנה. אינטובציה נחשבת האמצעי העיקרי להשגת שליטה דפיניטיבית (מוחלטת) על נתיב האוויר.
במהלך הפעולה מוחדר צינור פלסטיק אל קנה הנשימה עד לנקודת פיצול הברונכוסים. אינטובציה מוצלחת מאפשרת למנוע קריסה של נתיב האוויר, כתוצאה מבצקת למשל, תוך אוורור טוב של שתי הריאות ומניעת שאיפת הפרשות (אספירציות).
אינטובציה: בסיסי אבל לא קל
שיעורי ההצלחה של אינטובציות במתאר טרום-בית-חולים הוא נושא שעלה לבמה המחקרית רק לאחרונה, על אף מאות שנות ניסיון.
עד לאחרונה, העריכו מחקרי מטה-אנליזה בינלאומיים ששיעור ההצלחה של אינטובציה שנעשית על ידי רופא עומדים על 98.8% ואת שיעורי ההצלחה של האינטובציה שנעשית על ידי לא רופא ב-91.7%.
בניגוד חד, על פי נתוני צה”ל, מתוך 37 צנרורי קנה שבוצעו בצוק איתן, רק 39% הצליחו. במחקר אחר שביצע ענף טראומה בצבא עלה ששיעור ההצלחה באינטובציה בצה”ל, לא רק במתאר לחימה, עומד על 78% בלבד. במחקר זה, שיעור ההצלחה בניסיון הראשון לבצע אינטובציה עמד על 45% בלבד.
עלייתה של המתחרה החדשה – המסכה הלרנגיאלית
בעוד שבאינטובציה מושגת שליטה על נתיב האוויר על ידי החדרת צינור אל תוך נקודה נמוכה יחסית בנתיב האוויר, מסכה לרינגיאלית (Laryngeal Mask Airway – LMA) ממוקמת גבוה יותר ואינה מוחדרת ממש אל קנה הנשימה.
לכן, בניגוד לצנרור הקנה, שימוש במסכה הלרינגיאלית אינו חוסם את נתיב האוויר מהפרשות ואינו מהווה פיתרון דפנטיבי לנתיב אוויר מאויים. עם זאת, שימוש במסכה לרינגיאלית אינו דורש מיומנות כמעט כלל והספרות הרפואית החדשה מלמדת שיתרון זה יכול לפצות על חסרונותיו המובנים.
כדאי לדעת שבניגוד לאינטובציה, שמוכרת לעולם הרפואה מזה מאות שנים, השימוש במסכה לרינגיאלית הוא חדש מאוד, כאשר המכשיר הראשון שעובד באופן זה אושר בארה”ב רק בשנת 2003.
אינטובציה בשטח – פחות הצלחה, יותר תמותה
מחקרים אחרונים שפורסמו בארה”ב ובבריטניה בקרב שירותי הצלה שונים הדגימו יתרונות משמעותיים בשימוש במסכה לרינגיאלית לעומת צנרור במתארי שטח. כך למשל, במחקר אמריקני עדכני שבחן 27 שירותי חירום, מחצית מהשירותים התבקשו לעשות שימוש באינטובציה וכמחצית מהשירותים במסיכה לרינגיאלית.
במהלך המחקר בוצעה החלפה בין הקבוצות, כך שאלו שעשו קודם שימוש באינטובציה עברו למסיכה לרינגיאלית וההפך.
התוצאות היו מדהימות: ההצלחה בשמירה על נתיב אוויר בשימוש בפיתרון לרינגיאלי עמדה על 90%, בעוד שההצלחה באינטובציה עמדה על 52% בלבד.
גם הישרדות החולים בקבוצה הלרינגאלית הייתה טובה הרבה יותר: 18% מהחולים שעברו התערבות עם מסיכה לרינגאלית שרדו 72 שעות לאחר ההתערבות לעומת 15% בלבד ששרדו בשימוש באינטובציה. הממצאים תוארו בכתב העת המוביל JAMA.
קולות בעולם שקוראים להחרים טובוסים מצוותי שטח
לאור הממצאים החדשים שהוצגו במחקרים גדולים וחזקים אלה, החלו להישמע קולות הקוראים לפעול לצמצום השימוש באינטובציה בדרגי השטח לטובת מעבר לפתרונות לרינגיאליים. ב
התאם, בעולם כבר נראות מספר סנוניות של גופי רפואת חירום שמוציאים את ערכות האינטובציה לטובת LMA.
יש לציין שעל אף מגמה זו, בחוזר חטיבת הרפואה האחרון של משרד הבריאות מחודש מרץ 2019 בנוגע לניהול מערך ההחייאה, LMA אינו נכלל באף רשימת ציוד לניהול החייאה, לא בעגלת החייאה ולא באמבולנס בעל יכולות בסיסיות או מתקדמות.
לאור הממצאים ההולכים והמצטברים ייתכן מאוד שאנחנו עומדים בפני שינוי המציאות שבה טובוס עומד כמעט לבדו כאמצעי להשגת שליטה מוחלטת על נתיב האוויר במתאר טרום-בית-חולים.
במציאות זו, גם ישראל לא תוכל להישאר מאחור ומשרד הבריאות ייאלץ להכניס את ה-LMA לרשימת ציוד ההנשמה הנדרש, לפחות בדרג השטח.
