קשה להתחמק בשנים האחרונות מסקר מנהלים – סוללת בדיקות מרוכזת שנעשית ללא תלונה רפואית ספציפית ומשווקת לעיתים כמילה האחרונה בתחום הרפואה המונעת.
למרות הפופולאריות הגוברת של התופעה (הרווחית) עוד ועוד גופים רפואיים טוענים שבדיקות מיותרות לא מועילות ואף יכולות לסכן אותנו. האם כדאי לנו שהרופא דווקא ׳יתקמצן׳ עלינו?
אם הייתם יכולים לבצע את כל הבדיקות הרפואיות בעולם, הייתם בוחרים לעשות אותן? נדמה שיש תשובה ברורה, כן. כך נוכל לגלות מחלות בשלב מוקדם יותר ולטפל בהן ביעילות גבוהה יותר.
אבל במציאות הבדיקות לא מושלמות. סביר מאוד שמצב כזה תאובחנו גם במצבים שפירים רבים שאינם מצריכים טיפול אך יגרמו לכם חרדה והוצאות כלכליות מיותרות.
במצבים אחרים, בלתי נמנעים מבחינה סטטיסטית, חלקנו יאובחן בחשד למצב רפואי מסוכן גם כשאנו בריאים.
תהייה כמעט פילוסופית זו הופכת בשנים האחרונות לדילמה רפואית, אתית וכלכלית אמיתית שמעסיקה לא מעט מוחות בעולם הרפואה.
ביחד, הם מנסים להתמודד עם סוג חדש של רפואה: רפואה עודפת, רפואה מיותרת. כזו שלא רק שלא עוזרת לך, אלא גם יכולה לפגוע בך.
סקר המנהלים: חזית רפואה או מסחטת כספים?
כבר מהשם היוקרתי נדמה שסקר המנהלים הוא שירות אקסקלוסיבי מהסוג שאם אתה יכול להרשות לעצמך כדאי שתנצל אותו.
הבדיקות האלה, שאכן החלו כשירות רפואי אקסקלוסיבי בחברות ביטוח פרטיות, נמצאות עתה בכל חבילת הטבות של הביטוחים המשלימים ובכל קטלוג שירותים פרטיים שמציעים בתי החולים הגדולים כ׳שירות פרימיום׳ מהודר – המגיע לעיתים גם עם שובר חנייה, לובי דמוי מלון יוקרה וארוחת בוקר בין הבדיקות.
חבילת בדיקות הסקר שמציע כל ספק היא שונה אך בסיסן דומה. יום מרוכז של בדיקות רבות, שאינן מותאמות אישית באמת למצבך הבריאותי ולגורמי הסיכון שלך, בתקווה לאתר מחלות שונות בשלבים מוקדמים, לפני שמערכת הבריאות הציבורית תאתר אותן. זאת, תוך שלשול כ-1000 ש״ח או יותר לכיסה של הבודקת.
בין בדיקות אלה ניתן למצוא לרוב:
- בדיקת רופא
- בדיקת דם כללית (לרבות ספירת דם, כימיה בדם ומדדי דלקת)
- בדיקת דם לתפקוד בלוטת התריס
- בדיקת שתן כללית
- בדיקת אחות: לחץ דם, גובה ומשקל
- בדיקת דם סמוי בצואה (מעל גיל מסוים)
- צילום חזה או CT בקרינה נמוכה (מעל גיל מסוים ובתלות במצב עישון)
- בדיקת PSA לסרטן הערמונית (מעל גיל מסוים)
- בדיקת אקג במנוחה ובמאמץ
- בדיקת עיניים כולל בדיקת לחץ תוך עיני
- תפקודי נשימה
- בדיקת שמיעה
לנשים יוצעו כמה מהבדיקות הבאות: בדיקת PAP לאיתור מוקדם של סרטן בצוואר הרחם, בדיקת שד, צילום שד ובדיקת צפיפות עצם.
רגישות וספציפיות: הנתונים שמשנים את התמונה
אף בדיקה רפואית אינה מושלמת. הבדיקות הרפואיות הנפוצות נבדקו במספר רב של מחקרים שהגדירו מספר תכונות סטטיסטיות לכל בדיקה. תכונות אלה אמורות לסייע לקבוע את נחיצותה של כל בדיקה עבור כל חולה.
באופן מושלם, לפני שרופא יפנה מטופל מסויים לבדיקה הוא ישקול את המדדים הסטטיסטיים של כל בדיקה לצד שורה של שיקולים רפואיים נוספים כגון ההשלכות של תוצאה כוזבת וההשלכות של אי-בדיקה, כל אלה בהתחשב בסיכוי של מטופל לסבול מהמצב שהבדיקה מאבחנת.
יש מספר רב של תכונות סטטיסטיות כאלה אבל אנחנו נתמקד ב-2 חשובות ופשוטות להבנה מתוך ה-6 הנפוצות ביותר: רגישות וספציפיות.
רגישות (Sensitivity)
רגישות היא מספר המקרים החיוביים האמיתיים מתוך כל המקרים החיוביים שמצאה הבדיקה.
במילים אחרות, כמה אפשר לסמוך על הבדיקה שאני באמת חולה? ניקח למשל את בדיקת הסקר לסרטן הערמונית באמצעות מדידת החלבון PSA בדם.
זו בדיקה שנמצאת במרבית סקרי המנהלים לגברים. על פי המכון הלאומי האמריקני לסרטן, רק 25% מאלו שימצאו חיוביים בבדיקת סקר PSA הם חולים אמיתיים בסרטן הערמונית. זוהי רגישות של 0.25.
גורמים אחרים שיכולים לגרום לתוצאה חיובית כוללים אימון עצים, תרופות מסוימות, דלקת בדרכי השתן או מין אנאלי.
במקרה זה מתקבלת תוצאה שגויה, הידועה כ-False positive.
השאלה אם זו רגישות נמוכה או גבוהה והאם כדאי לבצע את הבדיקה בהתחשב של-75% מהמקרים החיוביים תיגרם חרדה מיותרת ובדיקות מיותרות היא שאלה רפואית שעל כל אדם לברר עם הרופא שלו עוד לפני הבדיקה.
אין ערך סף אוניברסלי שקובע אם בדיקה מסוימת היא בעלת רגישות מצויינת לכלל האוכלוסייה.
סגוליות (Specificity)
סגוליות או ספציפיות היא מספר השליליים האמיתיים מתוך מספר השליליים שהבדיקה העלתה.
במילים אחרות, כמה אפשר לסמוך על הבדיקה שאני לא חולה? על פי מחקר שבוצע בארה״ב וכלל כ-9,500 גברים בדיקת PSA מפספסת כ-6% ממקרי סרטן ערמונית בדרגה גבוהה.
זוהי סגוליות של כ-0.94 ומשמעותה היא שעל כל 100 תוצאות תקינות מפספסים 6 מקרים של סרטן. תוצאה זו נקראת False negative.
גם כאן, השאלה האם סגוליות של 0.94 היא גבוהה או נמוכה תלויה במצב הרפואי, בהעדפות המטופל ובסיכון של פספוס אבחנה.
מה הבעיה באבחון יתר?
אם אנחנו לוקחים את 11 הבדיקות שמנינו מעלה ומפרגנים להן מאוד ברגישות של 90% (רגישות דמיונית לחלקן) עדיין נקבל סיכוי גבוה, כ-70%, לקבל תשובה לא תקינה בבדיקה אחת לפחות, למרות שאנחנו בריאים לחלוטין.
בישראל פועלת בשנים האחרונות קבוצת רופאים במסגרת החברה למניעת אבחון יתר וטיפול יתר שדנה בסוגיות שנלוות לנגישות בדיקות וטיפולים רבים במאה ה-21.
בנייר העמדה שפרסמה הקבוצה בנושא מובאות מספר סכנות באבחון יתר:
אבחון חסר או שגוי
כמו שהראינו במקרה של בדיקת ה-PSA כבדיקת סקר לסרטן הערמונית, חלק ניכר מהתוצאות החיוביות בבדיקה לא מעידות על מחלה.
לכן, תושקע תשומת לב בבדיקות לשלילת או אישור החשד, בזמן שתשומת הלב מוסטת מבעיות רפואיות אחרות, אמיתיות יותר.
תיוג האדם כחולה
כאמור, חלק גדול מהבדיקות מעלות תשובות חיוביות גם ללא מחלה.
במקרה זה יחווה האדם לחץ נפשי משמעותי עד להפרכת הממצא. בנוסף, ידרשו לו בדיקות רפואיות נוספות, שגם להן יתכנו תופעות לוואי ושבגינן נידרש להוצאות עקיפות כמו שימוש בימי מחלה, למשל.
נזק למערכת הבריאות
משמעות קבלת תשובה חיובית בבדיקת סקר היא שיש לבצע בדיקות רבות נוספות לאישוש או להפרכת הממצא בבדיקת הסקר.
לשם כך יש לבצע בדיקות נוספות, שמכבידות כלכלית על מערכת הבריאות ומאריכות את התורים לבדיקות, זאת על חשבון מטופלים אחרים במערכת.
קראו עוד: האם ריבוי תרופות הוא מחלה?
כשל נוסף: לא כל מי שחולה באמת צריך טיפול
בנוסף לכל אלה חשוב לציין עובדה חשובה מאוד בשבח שיקול הדעת הרפואי לפני ביצוע כל בדיקה בנפרד. גם אם בדיקה היא חיובית וגם היא מדייקת, היא לא תמיד מצדיקה טיפול.
נחזור לבדיקת ה-PSA המדוברת, רק אחת מהבדיקות הרבות שנכללות בסקר המנהלים. מחקר גדול שכלל והשווה את 5 הניסויים הגדולים שעשו בעולם בנושא מצא תוצאות מפתיעות.
בעוד שבדיקת סקר עם PSA מביאה ליותר אבחון של סרטן הערמונית (20 יותר אבחונים לכל 1000 גברים) היא לא משפיעה על התמותה מהמחלה, כך ש-7 מכל 1000 גברים ימותו מהסרטן בין אם אובחנו באמצעות בדיקת סקר ובין אם לא.
המשמעות היא שעל כל 1000 בדיקות סקר שבוצעו, 20 גברים נוספים חיו תחת תיוג חולי סרטן על דאגותיו והוצאותיו הכלכליות הרבות, ללא יתרון רפואי בתמותה מהמחלה.
איך משפרים את הרגישות והסגוליות של בדיקות רפואיות
נניח, הנחה לא מופרכת אגב, שרוב הבדיקות הקיימות היום הן בחזית המדע המוכח, ושלא נוכל לשפר משמעותית את הרגישות והסגוליות של בדיקה מסוימת על ידי אימוץ דור חדש שלה בעלות סבירה.
כך, נותרנו עם השאלה כיצד אנחנו יכולים לשפר את הרגישות והספציפיות של הבדיקה ולצמצם את הסיכוי לאבחון יתר.
יש לכך 2 תשובות גדולות, אחת סטטיסטית ופשוטה ואחת קלינית ומורכבת.
השיטה הסטטיסטית
שינוי ערך הסף. רגישות וסגוליות הן שתי תכונות שבאות אחת על חשבון השנייה. ככל שנרחיק את הערך החריג (שנקרא גם Cuttoff) מהערך הנורמלי כך התוצאה תיהיה רגישה יותר ופחות אנשים יאובחנו בטעות.
המחיר שנשלם על שיפור הרגישות הוא פגיעה בסגוליות. אמנם נאבחן פחות אנשים בטעות אבל נפספס גם יותר חולים אמיתיים.
במקרה הזה נוכל להחמיץ חלון טיפולי משמעותי.
בדרך כלל, אבל לא תמיד, יעדיפו לקבוע את ערך הסף כך שהסגוליות תיהיה טובה יותר מהרגישות, כדי שלא נפספס חולים אמיתיים, גם אם המשמעות של המהלך היא הכנסת יותר אנשים בריאים לקבוצת המאובחנים בטעות.
זו שאלה אתית ומקצועית שדומה לשאלה המשפטית האם עדיף לזכות פושע אמיתי מאשר להכניס לכלא אדם חף מפשע.
השיטה הקלינית
בחירה טובה יותר של בדיקות למטופלים. שיטה זו יעילה יותר מהשיטה הסטטיסטית אבל היא מצריכה חשיבה רבה מאוד מצידו של הרופא בנוגע לכל אחת מהבדיקות ושיתוף פעולה רב מצידו של המטופל.
בשיטה זו אנחנו בוחרים מראש את הבדיקות לכל מטופל לפי הסבירות שהוא יפיק מהן תועלת רפואית אמיתית.
כך ניתן לשפר גם את המדדים הסטטיסטיים וגם את השיקולים הקליניים.
ביקורת מסוימת מופנית כלפי סקרי המנהלים שאינם בוחרים באופן מותאם אישית את הבדיקות עבור כל אחד מהמטופלים ומעדיפים לפנק אותנו בבדיקות נוספות, גם אם התועלת הרפואית שלהן איננה ברורה.
על פי החברה למניעת אבחון יתר וטיפול יתר יש מספר צעדים שניתן לנקוט כדי לבחור את הבדיקה הנכונה לכל מטופל ולהימנע מבדיקות מיותרות.
צעדים אלה כוללים:
התחשבות במהלך הטבעי של המחלה
אנחנו נוטים להעריך ביתר את התועלת שיש לטיפולים רפואיים. לעיתים, המהלך הטבעי של מחלה, כלומר ללא טיפול, לא יהיה שונה מהמהלך לאחר הטיפול ועל כן לעצם האבחון יש לרוב תועלת נמוכה בלבד.
זמן עד ליתרון
חלק מהבדיקות והמחלות משפיעה על איכות ואורך חיינו רק לאחר זמן רב מהאבחון בבדיקות הסקר.
במקרה זה, אבחון באמצעות בדיקת סקר יכול להיות מיותר לאנשים מבוגרים במיוחד או לאנשים שסובלים ממחלות שסבירות גבוהה מאוד שיקצרו את חייהם באופן משמעותי.
העדפות אישיות של המטופל
לאחר שמסבירים למטופל את המגבלות והחסרונות של הבדיקות השונות, כאשר גם כאן דרושה המון השקעה, באמצעות עזרים גרפיים למשל, העדפותיו המלאות והמבוססות הן גורם מכריע בהחלטה על הבדיקות שיבצע.
מניעים פסיכולוגיים יכולים להקשות עלינו מאוד לוותר בדיקות שבכל מקרה שווקו כ׳מגיעות לנו׳ על ידי ספקי מכוני הסקר.
יש בדיקות סקר מצילות חיים: חשוב לבצע אותן!
לצד הבדיקות שלא הוכחו כיעילות רפואית עבור כלל האוכלוסייה יש בסוללת בדיקות סקר המנהלים בדיקות סקר שהוכחו כמצילות חיים.
בדיקות אלה נמצאות גם בסל הבריאות הממלכתי ומוצעות על ידי רופאי המשפחה של הקופות לכל המבוטחים המתאימים, ללא קשר לביטוחי הפרימיום או לתלונות ספציפיות.
בדיקות אלה כוללות בין היתר את בדיקת ה-PAP לאבחון מוקדם של סרטן צוואר הרחם, בדיקת דם סמוי בצואה ובדיקת קולונוסקופיה לאיתור מוקדם של סרטן המעי הגס ובדיקת ממוגרפיה לגילוי מוקדם של סרטן השד. יש גם אחרות.
מחקרים רבים מצאו שבדיקות אלה, שנמצאות כאמור בסל הבריאות הממלכתי ומוצעות חינם גם בלי קשר לבדיקות סקר המנהלים, מספקות תועלת רפואית אמיתית לאוכלוסיות גדולות.
חשוב להדגיש שגם בדיקות אלה אינן מושלמות ואינן מתאפיינות ברגישות וסגוליות של 100% אך התועלת הרפואית בהן ברורה.
רופא המשפחה שלכם יוכל לייעץ לכם עליהן ולבחור איתכם את הבדיקות המתאימות ביותר עבורכם.
לכן, בפעם הבאה שאתם חוששים שהרופא שלכם מתקמצן על בדיקה מעבדה, הדמייה או מכון תקופתית ללא שיש לכם תסמינים שמצדיקים אותה זכרו שהוא רוצה בטובתכם ושהוא חוסך לכם, למעשה, את הסכנות שבאבחון יתר.
קראו עוד: אחות מומחית בקהילה
