מבחר התרופות שאנחנו נוטלים מעיד על היכולות המרשימות של הרפואה בזמננו. עם זאת, הולך ומתברר שריבוי תרופות יכול גם להזיק, במיוחד בגיל המבוגר.
כיצד מאזנים בין טיפול רפואי לבין איכות חיים טובה בעידן שבו לכל מחלה יש לפחות כדור אחד?
עם הזדקנות האוכלוסייה ושיפור שירותי הרפואה למדה האנושות להתגבר על מחלות רבות שהיו קטלניות וכעת יכולות ללוות אותנו במשך עשורים.
המחיר הלא-מדובר של הצלחות אלו הוא שימוש במספר רב של תרופות בו-זמנית. מצב זה, הנקרא פוליפרמסיה (poly-pharmacy), מוגדר כיום כאחת התסמונות המאפיינות מטופלים מבוגרים, כאשר על פי הערכות כ-34% מהמרשמים למבוגרים הם ככל הנראה מיותרים.
כבר בשנות ה-70 וה-80 החלה להתפתח הבנה בקרב הקהילה הרפואית שהעמסת הגוף בתרופות רבות היא עניין מורכב שיכול לגרום תוצאות בריאותיות שליליות, לרבות כ-20% מהאשפוזים שנגרמים עקב השפעות שליליות של תרופות.
עיקר המורכבות נובעת בהשפעה המורכבת שיש לתרופות שונות זו על זו ועל הגוף – כך שקשה לחזות את הצלחתה וסיבוכיה של כל תרופה בנפרד.
למה רושמים לנו כל כך הרבה תרופות?
נראה שיש מספר גורמים לריבוי תרופות בקרב מטופלים מבוגרים בעשורים האחרונים.
ראשית, כאשר לאדם יש מספר רב של מחלות וגורמי סיכון, סביר יותר שהוא “יזכה” במרשמים רבים.
כיום הרפואה פשוט מודעת ליותר גורמי סיכון ויודעת לאבחן יותר מחלות בשלבים מוקדמים. כך, בכל נקודת זמן יותר מאיתנו מאובחנים במצבים רפואיים שונים.
להטייה זו יש שם בבריאות הציבור: הטיית אורך או Length Bias.
כך למשל, אדם הנמצא בעודף משקל הסובל גם מסוכרת, מיתר לחץ דם וחווה גם מחלה לבבית נזדקק לתרופות רבות – לעיתים יותר מאחת עבור כל מצב רפואי.
עד לפני מספר עשורים, המודעות לאיזון סוכרת ויתר לחץ דם היתה נמוכה יותר, ולכן סביר שלפני 30 שנים אותו אדם כלל לא היה מאובחן או שלא היו מודעים לחשיבות שבאיזון קפדני של כל אחד מהמצבים הרפואיים.
לאותו אדם היו אמנם פחות תרופות, אך יותר גורמי סיכון לתחלואה ולתמותה.
גם בתוך כל אחד מהמצבים הרפואיים, קיימת היום מגמה לשלב טיפולים תרופתיים בשלבים מוקדמים ו’שפירים’ יותר מבעבר.
כך, קיימת מגמה המשכית להורדת הערך התקין של יתר לחץ דם הדורש טיפול.
רק בשנה שעברה אימצו ארגוני בריאות ברחבי העולם, לרבות בישראל, גישה מחמירה שמאבחנת יתר לחץ דם כבר מערך של 130/80 לעומת ערך של 140/90 ואף 150/80 כפי שהונהג בעבר.
משמעות שינוי זה היא הגדלה אפשרית של כמות האנשים שיאובחנו וידרשו טיפול, לרבות טיפול תרופתי.
משרד הבריאות מציין גם את ציפיית המטופלים לקבל תרופה לכל בעיה כגורם חשוב בתופעה.
רופאים לא מרוויחים עמלות מרישום התרופות
בניגוד למה שלעיתים נטען, רופאים בישראל לא מתוגמלים על התרופות שהם רושמים ולא קיים מאגר רישום תרופות החשוף לחברות התרופות, כפי שקיים לעיתים בארצות הברית.
שם, חברות יכולות לקנות את נתוני המרשמים של רופאים ולתגמל או ליטול מהם הטבות אם הם לא רשמו תרופות מסוימות.
עם זאת, גם רופאים מקצועיים ואחראיים לחלוטין יכולים להיות להוטים ‘מדי’ לרשום תרופות בתחום מומחיותם, תוך קושי בשקלול יעילות התרופה עם שאר התרופות שהמטופל נוטל, במיוחד שתרופות אלה מגיעות מתחומי מומחיות אחרים.
דוגמה לכך היא מטופל שסובל ממספר מחלות. הקרדיולוג ירשום שלוש תרופות לטיפול באי-ספיקת הלב, רופא הסוכרת ירשום עוד תרופה אחת או שתיים לאיזון רמות הסוכר, רופא הריאות ימליץ על משאף ורופא הכבד יוסיף על כל זה עוד תרופות מתחום המומחיות שלו.
כל התרופות חשובות, כל אחת בתחומה, אבל לעיתים קרובות חסרה ‘ראייה כוללנית’ לאיזון בין היתרונות והחסרונות של כל התרופות יחד.
במקרים כאלה, מצופה מרופא המשפחה או הגריאטר לבחון את כלל התרופות שאתה נוטל ולאזן בין היתרונות והחסרונות שלהן, תוך מתן דגש לתופעות בין-תרופתיות. עם זאת, זו משימה מורכבת להפליא.
כמה תרופות זה יותר מדי?
פוליפרמסיה מקושרת לירידה באיכות החיים, פגיעה בניידות המטופל ופגיעה בתפקוד הקוגניטיבי.
במסגרת הבנות אלו נעשים מאמצים לייעל את השימוש ורישום של תרופות.
עד היום טרם הצליחו להחליט כיצד להגדיר מצב זה במדויק , אך רוב הרופאים והחוקרים מגדירים פוליפרמסיה כשימוש ביותר מחמש תרופות באופן קבוע- אז יש כ-50% סיכוי לפתח תגובות בין-תרופתיות שקשה לצפות.
לשם השוואה, בנטילה של שתי תרופות קיים כ-6% סיכוי לפתח תגובות בין-תרופתיות המשפיעות על יעילות הטיפול ותופעות הלוואי.
מאמר שפורסם בכתב העת Drugs & Aging בשנת 2009 עקב במשך 9 שנים אחר מטופלים קשישים עם ריבוי תרופות, ומצא מתאם גבוה בין מספר התרופות ובין הסיכון לתמותה.
במחקר זה נמצא שקשישים המטופלים ביותר מ-10 תרופות באופן קבוע הם בעלי סיכון הגבוה פי 2.2 לתמותה ביחס לקשישים המטופלים בפחות מ-6 תרופות באופן קבוע.
עם זאת, חשוב לציין שהמחקר לא קובע אם ריבוי התרופות תרם להגדלת הסיכון לתמותה, או שהוא רק מעיד על מצב רפואי מורכב יותר של המטופלים שמתו.
איך מפחיתים את מספר התרופות בלי לפגוע בבריאות?
לאור הממצאים המרשימים בנוגע לפגיעה של ריבוי תרופות על תוחלת החיים ואיכותם, רבים רוצים להבין על אילו תרופות אפשר לוותר מבלי לגרום לתוצאות בריאות שליליות.
רופאים שאלו את עצמם כיצד לנהוג בזמן טיפול תרופתי בקשישים בפרט, או באנשים הזקוקים לתרופות רבות על מנת לקיים אורח חיים תקין.
לאחר שנים רבות של דיונים ומחקרים, בשנת 2012 פרסם איגוד הגריאטרים האמריקאי את מסמך הנחיות לשימוש נכון בתרופות.
במסגרת ההנחיות, האיגוד פרסם המלצות ואיסורים בנוגע לתרופות שונות.
על-ידי דף הנחיות זה יכולות רופאים ורוקחים בעולם לעקוב אחר השילובים המותרים והאסורים של תרופות, במטרה להפחית את תופעות הלוואי.
בצורה זו, נמשכת המגמה העולמית לשפר את חייהם של המטופלים הקשישים – על ידי התערבות מינימלית והשפעה מקסימלית.
משרד הבריאות הישראלי פרסם בשנת 2017 מסמך דומה שמעמיד מספר קריטריונים לרופאים ולאחיות לבחינת מספר וסוג התרופות שהמטופלים שלהם נוטלים.
המסמך מפרט מספר ‘מבחנים’ שהרופא יכול להיעזר בהם בבואו להחליט האם תרופה מסוימת מהותית או מיותרת לפני שהוא רושם אותה למטופל המבוגר.
במקביל למאמץ זה, נושא הפוליפרמסיה נלמד יותר ויותר גם בבתי הספר לרפואה כאשר כחלק מסבבי הפנימית והגריאטריה לומדים הסטודנטים כיצד להעריך מצב של פוליפרמסיה וכיצד לאתר תגובות בין-תרופתיות מסוכנות.
המשך העלאת המודעות לתופעה זו יכול בהחלט לקרב אותנו ליום שבו ניגש לרופא בציפייה שיבטל לנו מרשמים לא פחות משירשום לנו אותם.
עוד בנושא: משבר האופיואידים – הרבה יותר מדי משככי כאבים!
